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河南省社会医疗报销要求——基本医疗保险待遇

1、用人单位和职工自缴纳基本医疗保险费的次月起,享受基本医疗保险待遇。
2、职工发生的门诊医疗费由个人帐户支付,帐户支付不足时,个人现金支付。
3、职工住院发生的医疗费,个人首先负担起付标准以下的费用。起付标准为本市上年度职工平均工资的10%,一个参保年度内第二次及其以后住院的,起付标准降为5%;职工住院医疗费达到起付标准以后,主要由统筹基金支付,但个人也要负担一定比例。个人负担比例分别为:在职职工20%,退休人员15%。在社区定点医疗机构住院的,在职职工15%,退休人员10%;一个参保年度内,由统筹基金支付的医疗费数额达到本市上年度职工平均工资的四倍时,为统筹基金的最高支付限额,统筹基金不再支付。
4、参保病人住院用医产品可要求医生首选基本医疗保险医疗产品目录中“甲类”医疗产品,进行检查治疗可要求医生首选基本医疗保险基金支付费用的诊疗项目。病情确需使用基本医疗保险类医疗品目录中“乙类”医疗品或进行基本医疗保险基金支付部分费用诊疗项目的,要求医生予以告知并征得同意,由此所发生的费用,个人首先要负担一定比例,然后按统筹基金支付的有关规定执行。确需使用基本医疗保险类医疗产品目录之外的医疗产品或进行基本医疗保险基金不予支付的诊疗项目,要求医生予以告知并征得同意,所发生的费用统筹基金不予支付。
5、参保人员急诊和住院不间断的视同住院;出院后15日内因同一疾病再次住院的视同一次住院。
6、参保人员出院时,因病情需要继续用医疗产品的,出院带的量一般为7日量,最长不得超过15日量。
7、参保人员一次住院跨医疗保险年度的,统筹基金按住院终结年度结算支付。
8、用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费的,从次月起,暂停该单位职工享受统筹基金支付待遇。
9、因交通肇事、医疗事故、违法违纪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用,因工伤、生育发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。
 
(责任编辑:红斑狼疮科)

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